HỒ SƠ THẨM ĐỊNH PHÒNG KHÁM CHUYÊN KHOA RĂNG HÀM MẶT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

Tphcm, ngày...... tháng….. năm 2020

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

 

Kính gửi: Sở Y Tế Thành Phố Hồ Chí Minh

 

1. Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động: Phòng khám chuyên khoa RHM....

2. Địa chỉ: ............................................................

3. Điện thoại: ……………….               .Email (nếu có):

4. Thời gian làm việc hằng ngày: Ngoài giờ từ t2 tới chủ nhật : 17h00 -21h00

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh/Công ty gửi kèm theo đơn này 01 bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây4:

1. Bản sao hợp lệ văn bản về việc thành lập đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh5:

 

- Bản sao hợp lệ quyết định thành lập hoặc văn bản có tên của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của cơ quan nhà nước có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước

 

- Bản sao hợp lệ giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân

 

- Bản sao hợp lệ giấy chứng nhận đầu tư đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có vốn đầu tư nước ngoài

 

2. Bản sao hợp lệ chứng chỉ hành nghề của người chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật, người phụ trách bộ phận chuyên môn

 

3. Danh sách đăng ký người hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

 

4. Bản kê khai cơ sở vật chất, thiết bị y tế, tổ chức và nhân sự của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

 

5. Tài liệu chứng minh cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đáp ứng điều kiện về cơ sở vật chất và điều kiện vệ sinh môi trường phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn quy định tại một trong các Điều 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40 của Nghị định này.

 

6. Điều lệ tổ chức và hoạt động đối với bệnh viện

 

7. Bản sao hợp lệ hợp đồng vận chuyển người bệnh đối với trường hợp bệnh viện không có phương tiện vận chuyển cấp cứu ngoài bệnh viện

 

 

 

8. Danh mục chuyên môn kỹ thuật và phân tuyến kỹ thuật dự kiến

 

9. Bản sao hợp lệ hợp đồng hỗ trợ chuyên môn đối với cơ sở dịch vụ cấp cứu, hỗ trợ vận chuyển người bệnh

 

10. Bản sao hợp lệ hợp đồng vận chuyển người bệnh với công ty dịch vụ hàng không trong trường hợp có cung cấp dịch vụ vận chuyển người bệnh ra nước ngoài

 

Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp giấy phép hoạt động.

 

Bs chịu trách nhiệm chuyên môn
(Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)

 

Phục lục IV

Mẫu danh danh đăng ký hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

______________________

 

DANH SÁCH ĐĂNG KÝ HÀNH NGHỀ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

TẠI CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH

 

1. 1.Tên cơ sở đề nghị cấp giấy phép hoạt động:  Phòng khám chuyên khoa Răng Hàm Mặt 

2. Địa chỉ: .......................................

3. Điện thoại: …………..               .Email (nếu có):

Thời gian làm việc hằng ngày: Ngoài giờ từ t2 tới chủ nhật : 17h00 -21h00

3. Danh sách người hành nghề khám chữa bệnh:

STT

Họ và tên người hành nghề

Phạm vi hoạt động chuyên môn

Số chứng chỉ hành nghề đã được cấp

Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Vị trí chuyên môn

1

Võ Thị Kim Oanh   

 

Khám chữa bệnh chuyên khoa RHM

003679/ HCM-CCHN

Ngoài giờ từ thứ 2 đến chủ nhật  từ : 17h00- 21h00

BS chịu trách nhiệm chuyên môn kỹ thuật

5.Danh sách đăng ký người làm việc:

STT

Họ và tên người hành nghề

Văn bằng chuyên môn

Thời gian đăng ký làm việc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Vị trí làm việc

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

Tphcm , ngày ..  tháng ..  năm 2021

Người đứng đầu

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

(ký và ghi rõ họ, tên)

 

ACE đang làm giấy tờ bị rối hay thiếu hãy liên lạc Zalo 0996546934 để lấy trọn bộ file thẩm định phòng khám RHM

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

                                                      

ĐƠN ĐỀ NGHỊ PHÊ DUYỆT DANH MỤC KỸ THUẬT

 

1. Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Phòng khám chuyên khoa Răng Hàm Mặt 

2. Địa chỉ: ............................................................

3. Điện thoại: ............................              .Email (nếu có):

Thời gian làm việc hằng ngày: Ngoài giờ từ t2 tới chủ nhật : 17h00 -21h00

Chủ cơ sở:

  1. Người phụ trách chuyên môn : Võ Thị Kim Oanh
  2. Thời gian hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Ngoài giờ ( 17h00-  21h00)
  3. Chủ cơ sở : Nguyễn Thị Ngọc Diễm
  4. Tổng số danh mục đề nghị phê duyệt:

• Danh mục đúng tuyến:

  • Danh mục vượt tuyến:
  1. Kính đề nghị Sở Y Tế phê duyệt danh mục kỹ thuật thực hiện tại phòng khám Phòng khám chuyên khoa Răng Hàm Mặt Thuộc Chi nhánh công ty TNHH Nha Khoa Tâm Đức Củ Chi- Nha Khoa Sài Gòn Hóc Môn.

 

 

Tài liệu đính kèm:

  1. Danh mục kỹ thuật của phòng khám,
  2. Biên bản họp hội đồng,
  3. Hồ sơ mô tả năng lực.

 

Tphcm, ngày  …tháng .... năm  2021

Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

                                                              (ký và ghi rõ họ, tên)

Tổng đài tư vấn
1900 0141